NABABAHALA ang Commission on Audit (COA) matapos matukoy na higit Php1 billion na claims mula sa Philippine Health Insurance Corporation (PHILHEALTH) ang hindi pa rin nababayaran sa mga ospital na pinatatakbo ng Department of Health (DOH). Ayon sa komisyon, nagdulot ito ng seryosong epekto sa pinansyal na kalagayan ng mga ospital, pati na rin sa kompensasyon ng mga health-care workers na umaasa mula sa mga bayaring ito.
Batay sa 2024 annual audit report, sinabi ng COA na 12 DOH-retained hospitals ang nahirapang masiguro ang tamang dokumentasyon at kolektabilidad ng mga denied claims na umaabot sa Php786.6 million at return-to-hospital (RTH) claims na Php298.7 million.
Ang sitwasyon ay iniuugnay sa matagal nang hindi pagsunod ng ilang ospital sa mga alituntunin at processing guidelines ng PHILHEALTH.
Nanguna ang Rizal Medical Center (RizalMed) sa may pinakamalaking denied claims na Php345 milyon, sinundan ng Mariano Marcos Memorial Hospital and Medical Center (MMMHMC) na may Php225 milyon.
Sa RTH claims naman, nanguna ang Las Piñas General Hospital na may Php102.2 milyon, habang pumangalawa ang RizalMed na may Php72.89 million.
Kasama ring apektado ang mga ospital sa iba’t ibang rehiyon, kabilang ang:
– Ilocos Sur Medical Center
– Cagayan Valley Medical Center
– Cebu South Medical Center
– Labuan General Hospital
– Mayor Hilarion A. Ramiro Sr. Medical Center
– Cotabato Sanitarium and General Hospital
Sa pagsusuri ng COA, lumitaw ang kombinasyon ng iba’t ibang salik kabilang ang mahinang koordinasyon at monitoring sa pagitan ng PHILHEALTH at mga ospital; kulang at mga maling dokumentasyon; pagkaantala at pagkakamali sa proseso katulad ng late filing ng claims at hindi mabasang sulat-kamay ng doktor; at kakulangan sa staff at kagamitan sa billing sections ng mga ospital.
Ayon sa COA, ang mga problemang ito ay nagdudulot ng matinding panganib sa operational efficiency ng mga ospital at malaking kawalan ng kita na sana’y gagamitin para sa pag-upgrade ng pasilidad, pagbili ng gamot at supplies, pagpapatuloy ng serbisyo, at tamang suweldo at benepisyo ng health workers.
Binigyang-diin ng komisyon na ang hindi pa nakokolektang claims ay nagpapahina sa cash flow ng mga ospital, dahilan upang maantala ang pagbili ng medical supplies, makaapekto sa staffing at overtime, at maging banta sa tuloy-tuloy na serbisyo para sa mga pasyente.
Dahil hindi maaaring singilin ng ospital ang pasyente para sa denied claims, ang ospital mismo ang sumasalo sa gastusin na lalo pang nagpapabigat sa kanilang operasyon.
Iminungkahi ng COA sa Department of Health secretary na bumuo ng komite mula sa mga opisyal ng Universal Health Care – Health Services Cluster at regional directors upang suriin ang lahat ng denied at RTH claims mula sa mga ospital, magbigay ng konkretong hakbang para maitama ang mga kakulangan, at magtatag ng pormal na koordinasyon sa PHILHEALTH.
Naglabas na dati ng warning ang PHILHEALTH sa mga ospital na hindi sumusunod sa documentary requirements, ngunit nananatiling malaki ang backlog.
Ayon sa health sector observers, ang problemang ito ay paulit-ulit sa mga nagdaang taon, at lumalala dahil sa mababang digital capacity sa ilang pampublikong ospital.
Tinatayang aabot sa 20 hanggang 30 porsyento ng mga PHILHEALTH claims nationwide ang nagiging denied o RTH dahil sa documentary lapses.
Itinatama ngayon ng DOH ang internal systems nito bilang bahagi ng full implementation ng Universal Health Care Law, ngunit marami pa ring ospital ang nangangailangan ng modernisasyon.
